文件管理系统混乱导致GMP认证失败案例
2025-11-16

在制药行业,GMP(药品生产质量管理规范)认证是企业合法合规运营的核心前提。然而,在一次某中型制药企业的GMP现场检查中,该企业因文件管理系统严重混乱而被判定为不符合规范,最终导致认证失败。这一案例不仅暴露了企业在质量管理体系中的薄弱环节,也为整个行业敲响了警钟。

此次接受检查的企业位于华东地区,主要生产口服固体制剂,已具备多年生产经验,并曾通过多次地方药监部门的日常监督检查。然而,在申请国家GMP认证的过程中,检查组在进入企业质量管理部门的第一天便发现了明显的问题。检查人员要求调阅2023年第三季度的批生产记录、设备清洁验证报告以及人员培训档案,企业却花费近两个小时才勉强提供部分资料,且文件存在多处缺失、版本不一致和签字不全的情况。

问题的根源在于企业长期依赖手工纸质文件管理,未建立统一的电子文档系统。各类文件分散保存于不同部门的抽屉、文件夹甚至个人电脑中,缺乏集中归档机制。更严重的是,多个关键岗位员工使用非受控的Word文档自行编制SOP(标准操作规程),导致同一操作流程出现多个版本,现场操作人员往往依据“最方便找到”的版本执行,而非最新批准版本。例如,检查组发现洁净区清洁SOP有两个版本同时存在:一版发布于2022年,另一版虽标注为2023年修订,但未经质量负责人审核签字,也未在文件控制清单中登记。

此外,文件变更流程形同虚设。按照GMP要求,任何文件修改必须经过起草、审核、批准、分发和旧版回收的完整流程。但在实际运行中,技术部在未通知质量部门的情况下擅自修改了某一关键工艺参数的操作说明,且未进行变更评估和影响分析。当检查员询问变更记录时,相关人员无法提供任何审批文件,仅以“口头沟通”作为解释。这种行为直接违反了GMP中关于变更控制的基本原则,严重影响了产品质量的可追溯性和一致性。

另一个突出问题体现在记录的真实性与完整性上。检查组随机抽取三批次产品的批生产记录,发现其中两批存在事后补签现象:操作人员的签名日期晚于生产完成日期,且部分步骤的填写内容字迹相同,疑似由一人代写。更令人担忧的是,温湿度监控记录显示某日洁净车间温度超标,但相应的偏差报告却缺失,纠正与预防措施(CAPA)也未启动。企业解释称“记录丢失”,但未能提供备份或电子数据支持,这进一步削弱了监管机构对其质量体系的信任。

文件管理的混乱还延伸至培训体系。GMP要求所有员工必须接受与其岗位相关的SOP培训,并保留培训记录。然而,该企业的新员工培训档案中,多人的培训内容与实际岗位职责不符,且考核试卷缺失。更有甚者,部分员工声称“从未见过现行有效的SOP文本”。这表明文件不仅未有效分发,更未真正融入日常操作,使得制度沦为纸面文章。

面对上述问题,检查组出具了多项严重缺陷项,明确指出:“企业未能建立并维护一个受控的、可追溯的文件管理体系,直接影响产品质量保障能力。”尽管企业在检查后立即启动整改,包括引入电子文档管理系统(EDMS)、重新梳理所有SOP并组织全员培训,但认证结果已无法更改。此次失败不仅导致企业错过产品上市的关键窗口期,还面临客户信任流失和潜在合同违约的风险。

这一案例深刻揭示了文件管理在GMP体系中的基础性地位。文件不仅是记录,更是质量文化的载体。它贯穿于生产、检验、放行、变更、偏差处理等各个环节,是确保操作一致性、可追溯性和合规性的核心工具。任何对文件管理的轻视,都可能成为压垮认证的“最后一根稻草”。

企业应从中汲取教训,将文件管理提升至战略高度。首先,必须建立统一的文件控制程序,明确文件的起草、审核、批准、分发、存档和销毁流程;其次,推动信息化建设,采用符合21 CFR Part 11要求的电子系统,实现版本控制和权限管理;再次,加强人员培训与意识培养,确保每位员工理解“写所做、做所写、记所做”的基本原则;最后,定期开展内部审计,及时发现并纠正文件管理中的漏洞。

GMP认证不是一场突击考试,而是对企业日常管理水平的全面检验。唯有将文件管理做到严谨、有序、可追溯,企业才能真正筑牢质量防线,在激烈的市场竞争中稳步前行。

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