在制药行业，GMP（药品生产质量管理规范）认证是企业合规运营的基石，直接关系到产品的质量、安全以及企业的市场准入资格。然而，在实际运行中，许多企业在申请或维持GMP认证过程中，因内部管理不善而遭遇挑战，其中文件管理系统混乱是最常见且影响深远的问题之一。以下是一个真实案例的深入剖析，揭示了文件管理失序如何成为GMP认证失败的关键因素。

某国内中型制药企业A公司，主营口服固体制剂，计划于2023年进行新一轮GMP现场检查，以延续其生产资质。该公司在过去几年中业务稳步增长，管理层将重点放在产能扩张和市场拓展上，却忽视了质量管理体系的持续优化，尤其是文件控制系统的建设与维护。检查前的内部审计已多次提示“文件版本混乱”“记录缺失”“审批流程不完整”等问题，但未引起足够重视。

GMP检查组入驻后，按照标准程序从质量体系、生产管理、设备设施、物料控制、实验室管理等多个模块开展审查。在查阅质量管理部门的文件时，检查员发现多个关键问题：首先，现行有效的SOP（标准操作规程）版本与现场员工实际执行的操作不一致。例如，在洁净区清洁程序中，现场张贴的SOP编号为QP-CJ-014-V2，而质量部存档的最新版本应为V3，且V3中明确增加了对高效过滤器更换周期的详细要求。当检查员询问操作人员依据哪个版本执行时，员工回答“一直按老版本做，没人通知更新”。这一现象严重违反了GMP中关于“所有操作必须依据现行批准文件执行”的基本原则。

其次，批生产记录（BPR）存在大量填写不规范、修改无追溯性的问题。检查员随机抽取三批次产品记录，发现两份记录中关键参数（如混合时间、压片压力）被手动涂改，且无修改人签名及日期，部分页面甚至缺失原始数据打印条。更严重的是，一份BPR的最终审核签字人为质量授权人（QA），但其签名日期早于生产完成日期，明显存在时间逻辑错误。此类问题不仅暴露了记录管理的漏洞，也动摇了整个产品质量可追溯性的基础。

此外，变更控制和偏差处理文件系统同样混乱。企业虽建立了变更控制系统，但多起设备改造、工艺调整未走正式变更流程，相关文件缺失或后补。例如，一台关键混合机的转速参数曾因效率问题被调整，但变更申请单、风险评估报告、验证数据均无法提供。检查员据此认定该变更未经评估与批准，属于重大缺陷。同样，过去一年内发生的十余起生产偏差中，近半数未在规定时限内关闭，部分根本未启动调查程序，仅由车间主管口头处理，毫无书面证据留存。

面对上述问题，检查组在缺陷项报告中列出了3项主要缺陷和7项次要缺陷，其中“文件管理系统失效，导致无法确保生产活动受控”被列为最关键的系统性缺陷。根据中国GMP认证规则，存在主要缺陷的企业需在限期内整改并接受复查，若未能通过，将面临认证不予通过的风险。A公司最终被暂停认证资格，生产线被迫停产，经济损失巨大，客户订单违约，品牌信誉严重受损。

事后分析表明，该问题的根源并非技术能力不足，而是管理体系的结构性缺陷。首先，企业缺乏专职的文件控制岗位，文件修订、分发、回收均由各部门兼职人员负责，职责不清，流程断层。其次，未建立电子化文档管理系统，仍依赖纸质文件流转，极易造成版本失控和归档遗漏。再者，培训机制流于形式，员工对文件重要性认识不足，管理层对合规投入不足，重生产轻质量的文化长期存在。

此次事件给行业敲响了警钟：文件管理绝非简单的“归档工作”，而是GMP体系运行的神经中枢。每一项操作、每一次记录、每一个变更，都必须通过严谨的文件系统得以体现和追溯。只有实现文件的标准化、版本化、可追溯化和全员合规意识提升，企业才能真正构建稳健的质量管理体系，顺利通过GMP认证，保障公众用药安全。对于制药企业而言，整洁有序的文件柜背后，是对生命负责的庄严承诺。